Люди имеют право на болезнь. Болезнь — это способ что‐то выразить. Когда человек не может выразить это словами, чувствами, тогда берет слово болезнь.

Франсуаза ДОЛЬТО

Такой симптом, как головная боль, часто предполагает не только органическую, но и психосоматическую природу.

Основы психоналитического подхода к мигрени были заложены Зигмундом Фрейдом, который большую часть жизни сам страдал мигренями. Интерпретация этиологии и патогенеза боли, особенно мигрени, постоянно менялась. Выделяли три этапа в развитии психоаналитической концепции боли: 1-й – нейрофизиологический, 2-й формирует концепции, появившиеся в процессе изучения истерии, 3-й этап – метапсихологические концепции.

Развитие фрейдовской психоаналитической теории боли, начатой в «Проекте для научной психологии» (в 1895 г.), завершилось метапсихологической концепцией, (опубликованной в 1926 г.), где боль рассматривается как ключ в осознании своего тела. Боль помогает получить пространственные представления о частях своего тела. В метафизическом плане скорбь и переживание потерь приобретают особое значение в понимании боли. Физическая боль порождает сильный нарциссический катексис «болящей части тела», что является причиной концентрации энергии в психической репрезентации этой части тела. Переключение с физической боли на психическую соответствует трансформации нарциссического катексиса в объективный. Теории конверсии и метапсихологии оказывали длительное влияние на психодинамическое понимание боли, мигреней и психосоматических расстройств.

Постфрейдовские психоаналитические исследования породили несколько концепций боли. С 60-х годов в понимании природы мигрени ключевые позиции последовательно отводились динамическим аспектам в теории инстинктов, роли депрессии, механизмам конверсии, личностным качествам и нарциссическим механизмам. Ассоциированная с депрессией или возбуждением мигрень была выделена в свое время в отдельный синдром. Личностными особенностями страдающих мигренью занимались многие ученые. Wolff выделял такие качества, как навязчивые идеи, перфекционизм, выраженные социальные амбиции. Alexander, Fromm-Reichmann и Shafer ввели понятие «мигренозный тип личности» (typus migraenicus). Shafer полагал, что присущие этим людям личностные качества “депрессивного темперамента” (typus melancholicus) обеспечивают им защиту от экзистенциальных страхов. Alexander считал, что мигрень является следствием блокировки выражения агрессивных эмоций, а значит, мигрень можно рассматривать как вегетативный невроз, вариант аффективного эквивалента. Haas и Beck отметили у страдающих мигренью повышенную чувствительность к нарциссическим «травмам» и нарциссическую уязвимость. Они интерпретировали мигрень как попытку восстановить нарциссически раненое эго, с тем чтобы уберечь его от фрагментизации или психотической декомпенсации. Egle и Hoffmann пришли к выводу, что для понимания психогенной боли важны следующие факторы: нарциссические и конверсионные механизмы, ресоматизация и познавательные механизмы.

Мигрень – самая распространенная причина обращения к неврологу, но без помощи психолога не получается продуктивно вести хронически больных пациентов. Эндогенными и экзогенными триггерами выступают психологические факторы стресса. Пациенты с головными болями часто коморбидны к тревожным и депрессивным расстройствам.

Физическая боль порождает сильный нарциссический катексис "болящей части тела", что является причиной концентрации энергии в психической репрезентации этой части тела. Переключение с физической боли на психическую соответствует трансформации нарциссического катексиса в объективный.

Анализ случая, представленный в данном докладе, позволяет увидеть, как проявление головной боли может быть следствием невысказанных обид и злости, когда боль выступает другом и союзником, подтверждая собственную витальность, а игнорирование собственных потребностей, отчаяние и страх не могут не сказаться на здоровье ребенка.

Девочка 15-ти лет, назовем ее Настей, попросила маму записать её на прием к психологу. Друзья из виртуального мира порекомендовали ей обратиться к специалисту.

Настя – невысокая, немного с лишним весом, веснушками на лице. Она ассоциировала себя с героиней Фрекен Снорк из любимого ею семейства Муми-Троллей, о которых писала Туве Янссон. Как и героиня, Настя обладает особой чувствительностью, ранима. Особо уязвима к чувству вины и стыда. И с высоким уровнем тревоги.

Девочка пришла подготовленная, со списком переживаний: страхи, апатия, ссоры в семье, расстройство сна, жаловалась на когнитивные нарушения – снижение памяти и внимания, давящие головные боли, которые сопровождались фоно- и фотофобией. Особое беспокойство представляли проблемы в построении отношений с друзьями и невозможностью совладать с тревогой. Уровень тревоги был столь высок, что сложно было удержаться и не поддаться ей самой. Во время рассказа у Насти появлялись навязчивые движения. Она регулярно убирала волосы за уши, чем-либо занимала свои руки, ощущалась дрожь в ногах и голосе, словно она все время куда-то торопится и чего-то боится.

В контрпереносе я ощущала тревогу, чувствовалась уязвимость и беспомощность девочки, что вызывало желание защищать и проводить разъяснение по поводу нереалистичной природы той опасности, в которую верит пациент.

Девочка живет с мамой, отчимом, и 7-летней сестрой – ребенком от второго брака матери. Родного отца девочки не стало, когда ей было 3 года. Из рассказа матери Насти можно сделать вывод, что отец был нарциссичным, властным, имел признаки обсессивно-компульсивного расстройства. Он был пугающе-критикующим, вспыльчивым и не проявлял уважения к границам. Его потребности были в семье на первом месте. Он был одержим чистотой и порядком, устраивал скандалы. У девочки появились нервные тики, в связи с чем она впоследствии лечилась у невролога. Сейчас Настя привязана к отчиму, ощущает его поддержку и внимание.

Настя инфантильна. Возможно, она застряла в возрасте 8-ми лет, когда родилась ее сестра. Девочка испытывает едва переносимую ревность, когда мама целует свою младшую дочь и проявляет к ней любую заботу. Одолевают сомнения: «Вдруг в этой семье я лишняя?».

Настя страдает от того, что боится людей, не решается сама завязать знакомство, опасается, что ее сочтут странной, будто у нее некрасивая внешность и голос, что она не сможет соответствовать их ожиданиям.

Летом в лагере подруга, с которой Настя тесно общалась, начала намеренно игнорировать ее, отдав предпочтение другой девочке, всячески исключая Настю из взаимодействия. После этой ситуации она еще больше замкнулась в себе. Усугубились паранойяльные симптомы, магическое мышление и усилился страх быть отвергнутой вновь. Ей казалось, что родители установили видеокамеры и следят за ней, подслушивают, а люди вокруг пристально изучают и обсуждают ее. На аффективном уровне клиентка борется не только с гневом, возмущением, обидой, мстительностью и другими заметными враждебными чувствами, а также страдает от переполняющего страха вреда со стороны окружающих и отслеживает каждое взаимодействие с людьми крайне бдительно.

Пациентку больше всего волновало как справляться с тревогой, с этого мы и начали нашу работу. Настя подготовила рисунок, который отображает ее переживания. Тревога ассоциировалась с черным комком, который изливается слезами. Его слезы говорят о подавляемых чувствах стыда, вины, обиды. Он не видит выхода и опор, мучается сомнениями, пребывает в жутком страхе и одиночестве. Сам комок находится в голове, что подтвердило мою гипотезу о происхождении мигреней девочки. Настя не позволяет себе проявлять весь спектр сложных чувств и тогда слово взяла болезнь. С детства ее учили не злиться, терпеть, не жаловаться.

Девочка – проекция своей мамы. Неудобная, непонятная, требует к себе внимания, напоминает о жизни с деспотичным отцом. Мать сама с удивлением задается вопросом: откуда взялась тревога дочери, если в семье она «получает понимание и поддержку». Мама действительно так думает. В процессе терапии выявилось, что Настя плохо видит с доски, но не носит очки. Связаться с мамой, чтобы обсудить клинические проявления, удалось только через неделю, она не могла найти время.

Что она хочет сказать своей головной болью? В Насте борются два противоположных желания: быть замеченной и в то же время исчезнуть, скрыться от страха обесценивания и разрушения. Настя жаждет восхищения, и в то же время хочет остаться невидимой. Но как можно увидеть невидимку? Понадобился симптом для подтверждения собственного существования в мире, чтобы стать более заметной для своих родителей.

На сдерживание обиды и агрессии уходит много энергии. Злость на маму вытесняется, ведь злиться на маму опасно – кто тогда останется? Мама также утверждает: «Я – единственная, кто у нее есть». Маму нужно сохранять, это единственный объект, который будет поддерживать, заботиться и защищать.

Функция замещения объекта, присущая психосоматическому симптому, не приводит к удовлетворительному равновесию между потребностью в объекте и страхе перед ним и не может решить базовый конфликт автономии и зависимости. Поскольку границы «Я» и тела устанавливаются достаточно четко только в случае, когда опыт отношений с матерью достаточно хорош, травматичный опыт приводит к тому, что соответствующие эмоции, такие как агрессия, страх и боль, встраиваются в единое «я-тело». При психосоматической же реакции, которую производит само тело, речь идет об отщепленных областях тела, которые связывают негативное, чтобы защитить целостное собственное «Я» в его стабильных границах.

Свою агрессию клиентка позволяет себе вымещать на младшей сестре, когда та делает что-то неумело; на отчиме, когда делает с ним уроки, и на подругах, когда те шепчутся и смеются за спиной.

В своей работе с детьми и подростками я использую разный психологический инструментарий, который помогает собирать информацию о пациенте, проводить диагностику через ассоциации. В данном случае я использовала колоду ассоциативных карт “Роботы”, с помощью которой подросток подбирает 3 карты: голову, условно отвечающую за когнитивные функции, тело – за чувства, ноги – действия.

Настя собрала свой симптом, “головную боль”. К составленному изображению девочка дала следующие комментарии: “Голова красная, представляет собой болезненный сгусток энергии. Раскалывается”. Боль была охарактеризована как давящая нагрузка и распространялась от висков до половины черепа. Глаза крупные, слух обострен, так как боль усиливается визуальными и акустическими раздражителями. Тело выбрано в закрытой позе, т.к. в состоянии головной боли хочется спрятаться, скрыть свои чувства, чтобы никто не трогал, а если подойдут близко, это вызовет вспышку агрессии. Ноги неустойчивы, на них невозможно стоять, так как нет опор и хочется только лежать”.

В контрпереносе я ощущала тревогу, чувствовалась уязвимость и беспомощность девочки, что вызывало желание защищать и проводить разъяснение по поводу нереалистичной природы той опасности, в которую верит пациент.

Упрекая себя за нерешительность и низкую оценку, обвиняя себя в человеческих недостатках, предъявляя к себе повышенные требования, изводя себя самоуничижением, и тем самым предавая себя, девушка атакует себя – такая аутоагрессия также способствует усилению головной боли.

За желанием нравиться, соответствовать ожиданиям окружающих стоит страх стать объектом чьей-то критики, на что тело отвечает симптомом.

Что можно создать вместо головной боли? Есть способы держаться и без нее.

Терапевтические интервенции нацелены на то, чтобы усиливать границы «Я», исправлять ложные реальности и «правильно использовать тестирование реальности». Этот вид терапии придает «ясность в отношении тройственного статуса тела пациента: как части «я», как части внешнего мира и как границы между «я» и «миром».

Настя, работая со своим состоянием и образом “головной боли”, увидела выход в том, чтобы заменить “ноги” на более устойчивые. На таких ногах чувствуешь себя увереннее, хочется больше проявлять себя во внешнем мире, инициировать общение, меняется и внутреннее состояние.

Девочка собрала образ с распростертыми руками, сердцем и крыльями. Настя прокомментировала, что в этом состоянии появляется внутреннее спокойствие, не одолевают тревоги, можно говорить о своих чувствах, выражать переживания и потребности, быть более открытым миру. Так хочется сделать что-то, чтобы люди увидели, заметили. А за спиной вырастают крылья.

Верхнюю карточку, голову, также девочка заменила на ту, которая отражает спокойствие и голова больше не беспокоит. В этом состоянии Настя готова размышлять о том, что для нее важно: внешность, мальчики, будущее…, фантазировать о том, что может порадовать, чего хочется от жизни, на что потратить деньги. И, наконец, опереться на то, что внутри, учиться давать самой себе поддержку и утешение.

Функция замещения объекта, присущая психосоматическому симптому, не приводит к удовлетворительному равновесию между потребностью в объекте и страхе перед ним и не может решить базовый конфликт автономии и зависимости.

Рисунок девочки – черный комок тревоги в другом состоянии был изображен по-другому. Комок теперь не изливался слезами, но они все же стоят в глазах и видна улыбка. Пациентка прокомментировала, что иногда хочется погрустить и слезы дают волю чувствам. Чтобы успокоиться, снизить тревогу, Настя нашла внешние и внутренние ресурсы (они изображены на рисунке в листьях и облаках): поддерживала близких людей и себя, радовалась тому, что окружает: погоде, музыке, кошке. С когнитивной стороны, ее успокаивает понимание проблемы, переключение с тревожных мыслей на то, что поднимает настроение. На рисунке указаны близкие, которые помогают снять напряжение, с этими людьми можно поделиться переживаниями и получить от них сочувствие.

В качестве гипотезы о происхождении мигреней послужило предположение о том, что головная боль девочки – это подавленная агрессия. Ранее Настя могла сердиться и редко это выражала. Уровень доверия, установившийся в процессе терапии, позволил клиентке снять мешающие защиты. Увидев весь свой гнев, который был подавлен, девочке удалось дать ему свободу, не разрушая себя и других.

Высокий уровень тревоги заметно снизился, а характер головных болей изменился, уменьшилось количество и длительность приступов. Настя стала лучше понимать себя, свои желания. Речь стала более спокойной и размеренной, ушла суетливость движений. Тревожные мысли существенно сократились, т.к. она научилась отслеживать мысли, давать себе время расслабляться, переключаться на внешний мир. Настя стала прислушиваться к своему телу и понимать, какие подавленные эмоции стоят за неприятными физическими ощущениями, пришло осознание того, что явилось причиной плохого самочувствия.

Если раньше девочка все переживала в себе, не делилась своими страхами, то теперь она стала открывать свои чувства и обсуждать сомнения в своей семье.

Наладились взаимоотношения с окружающими, появились новые друзья. Девочка стала более решительна, инициирует общение и выбирает друзей сама.

Образ жизни – это собственный выбор.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Матиас Хирш “Это мое тело…и я могу делать с ним  что хочу”, 2018 г.
2. Бессел ван дер Колк. «Тело помнит все: какую роль психологическая травма играет в жизни человека и какие техники помогают ее преодолеть», 2022 г.
3. Karwautz А, Wober-Bingol С, Wober С. Freud and migraine: the beginning of psychodinamically oriented view of headache a hundred years ago. Cephalalgia 1996;16:22-6.