Когда коллеги из нашего журнала «Пространство психоанализа» предложили мне написать статью о моем собственном профессиональном пути, то у меня возникло сомнение «по Кейсменту» (Patrick Casement). В своей книге «Обучаюсь у жизни: становление психоаналитика» (2008) он размышляет о своей профессиональной карьере. К моменту написания книги он уже остановил свою практику, но при этом извинялся перед своими бывшими клиентами за самораскрытие, считая, что оно может быть непростым испытанием для них. Я же продолжаю работать и сталкиваюсь с подобной проблемой – насколько моё самораскрытие может негативно сказаться на моих анализантах и супервизантах, как сегодняшних, так и бывших. При этом я всегда придерживался позиции делиться в профессиональном кругу знаниями, соображениями, чувствами друг с другом. Например, когда публиковал кейсы или активно приглашал коллег на клинические разборы. Постараюсь быть в этом последовательным и здесь, рассказывая о своем «пси-развитии» как психиатр – психоаналитический психотерапевт – групп-аналитик. Так что моим анализантам и супервизантам придётся решать самим, готовы ли они что-то узнать обо мне сейчас или им лучше отложить эту информацию на потом. Статья построена по принципу ответов на вопросы, которые вынесены в название параграфа.

– Что повлияло на выбор профессии?

– Я не раз задавал себе это вопрос и не нахожу на него простого ответа. Может быть, потому что «пси-профессий» у меня несколько. Мой профессиональный путь начался с получения медицинского образования в области психиатрии. У меня есть несколько версий, почему я всё-таки решил двинуться в эту сторону. Слово «двинуться» в бытовой речи имеет непосредственное отношение к психопатологии, но, как это часто бывает в психоанализе, оно намного глубже отражает предопределенность выбора. Здесь мне вспоминается забавная история. На шестом курсе медицинского института я уже определился с выбором специальности и пошёл в субординатуру по психиатрии. Я тогда еще жил в своей родной Гатчине (пригород Санкт-Петербурга) и как-то раз на улице встретил свою классную руководительницу. Мы позадавали друг другу какие-то дежурные вопросы. И тут она спрашивает: «Ян, ну а каким доктором ты решил стать, какая у тебя специализация будет?». И я ответил: «Психиатром». Она удивилась, даже разочаровалась, и, немного растягивая слова, сказала: «Ты с ума сошел!».

Вошёл я в «пси-специальность» как биологическиориентированный специалист, который рассматривает психические болезни с точки зрения этиологии (причин возникновения), патогенеза (механизма развития), прогноза, фармакологического лечения, диагностики, морфологии и биохимии

Так что, наверно, правильно будет сказать – в сторону психиатрии я именно двинулся, но чуть раньше, курсе на пятом. Мне кажется, что я ее выбрал методом исключения. Во время обучения в институте соприкасаешься с разными медицинскими специальностями. В какой-то момент некоторые даже захватывали меня, и я думал о себе как о хирурге, офтальмологе, терапевте. Но я хорошо отдавал себе отчёт в том, что уверенность моих рук и зоркость глаз не таковы, чтобы я мог стать хорошим хирургом. Попасть в дефицитную специальность офтальмологии мне не светило – ею я заинтересовался слишком поздно. А способность к пальпации и аускультации – возможность хорошо чувствовать тактильно и на слух – необходимые навыки любого терапевта – у меня была развита слабо. К тому же сама идея ночных дежурств в отделении больницы меня всегда отталкивала – мне нравится ночью спать. Также повлияла особенная атмосфера, которая была вокруг меня. Некоторые из моих однокашников-студентов интересовались психологией, и она, похоже, как-то заражала и меня. В общем, от безысходности я решил стать психиатром альтернатив я как-то и не видел. Но оказалось всё непросто, так как в тот момент был всеобщий интерес ко всему «психо» (-логическому, -аналитическому, -атрическому). С одной стороны, это мне сначала помогло встать на психиатрический путь – тогда как раз открылась субординатура по психиатрии и были сформированы две группы студентов 6-го курса. Я благополучно закончил субординатуру и одновременно институт, получив свой диплом врача-лечебника. Теперь мне надо было продолжить психиатрическое образование в виде интернатуры или ординатуры. Здесь возникла проблема – бюджетные места на кафедре психиатрии были уже заняты. Психиатрия в те годы по популярности конкурировала с вечно престижными гинекологией, дерматологией и неврологией. Поэтому мне пришлось самому заработать деньги на свой первый год обучения в ординатуре. А так как мне не хотелось отдавать кровно заработанное за второй год обучения, то я искал медицинское учреждение, готовое его оплатить. Этим учреждением оказалось Территориально-медицинское объединение по психиатрии № 1 (ТМОП № 1). И в этом учреждении я отработал более 25 лет до самого своего увольнения в октябре 2022 года. Правда, оно временами меняло название (сначала нас переименовали в Городской психоневрологический диспансер № 7, а потом нас поглотила СПб ГБУЗ «Больница им. П.П. Кащенко»), но суть моей работы от этого не менялась.

Вошёл я в «пси-специальность» как биологически-ориентированный специалист, который рассматривает психические болезни с точки зрения этиологии (причин возникновения), патогенеза (механизма развития), прогноза, фармакологического лечения, диагностики, морфологии и биохимии. Завершив свое психиатрическое образование в 1997 году, я стал участковым психиатром в «обычном» психоневрологическом диспансере. Правда, обычный он был по своей функции, но не по содержанию. Наверно, это во многом отражало дух того времени в виде глобальных изменений и «нахлынувшей» на нас свободы – перестройки, распада СССР, открытия границ (даже не столько физических между государствами, сколько духовных – читай что хочешь, верь во что хочешь, учись у кого хочешь). Вскоре я стал параллельно учиться в ВЕИПе, причём не столько из интереса к психоанализу, сколько из желания узнать про альтернативу биологической (читай – фармакологической) терапии. На тот момент я видел в психотерапии «разговоры», которые малополезны для психиатрических пациентов. Однако, со временем идея психологического лечения увлекла меня намного больше, чем биологического. Повлияла и атмосфера психоаналитического института, но ещё больше – коллеги, которые меня окружали и с которыми в течение долгого времени мы составляли единую команду. Это было взаимное влияние, где мы щедро делились друг с другом опытом, знаниями, поддержкой. Но я все ещё оставался психиатром по своему внутреннему содержанию, заведовал дневным стационаром и начинал понемногу практиковать психотерапию.

– Что было первично – индивидуальная психотерапия или групповая?

– Мне нравилось разговаривать с психиатрическими пациентами с момента моего обучения в субординатуре. Иногда это даже вызывало непонимание моих старших коллег. На первом году обучения в ординатуре врач в отделении, к которому я был прикреплен, как-то мне сказала: «Вы слишком много времени проводите в отделении. Не надо. Если много разговаривать с сумасшедшими, то можно и самому сойти с ума». Ей больше нравилось сидеть в ординаторской, разговаривать об огороде и бурной политической жизни того времени. На втором году обучения у меня был пациент, молодой человек чуть младше меня. Из его истории болезни можно было понять, что она развивается для него злокачественно – он часто госпитализировался, его психотическое поведение могло быть опасным для окружающих, ему требовалось довольно много лекарств, и они не всегда помогали. Его состояние было резистентным (устойчивым) к фармакотерапии, и поэтому в его лечении использовалась инсулинокоматозная (инсулиношоковая) терапия. Я приводил его в отдельный кабинет и разговаривал с ним. Однажды в этот кабинет заглянула заведующая отделением. Когда я закончил разговор с пациентом, она позвала меня в свой кабинет и строго сказала, чтобы я прекратил эти разговоры с пациентом с глазу на глаз. Она была опытным врачом и, наверное, заботилась о моей безопасности. Мне пришлось остановиться в исследовании психотического бытия своего пациента.

В ТМПО № 1 я проработал около двух лет участковым психиатром и познакомился с врачебной рутиной: длинными очередями перед кабинетом, выпиской кипы рецептов, выездами к пациентам на дом, их госпитализацией оттуда и т. п. Через несколько лет я начал работать в дневном стационаре, и у меня появилось больше времени для общения с пациентами. Там я сделал для себя новые открытия, например, что пятнадцатиминутная беседа может быть более «быстрым» транквилизатором, чем привычная инъекция феназепама.

Потом я начал робкие эксперименты с индивидуальной психотерапией, хотя мои коллеги по отделению активно работали с группами, а я только наблюдал за их опытом. Я продолжал свои эксперименты с психотерапией параллельно с учёбой в ВЕИП. В этом, конечно, преимущество работы в медицинском учреждении – нет проблем с практикой. Хотя, с учётом проблем моих пациентов, эта практика имела свои особенности, как технические, так и организационные. Я постепенно преодолевал ужас своих первых психотерапевтических экспериментов с «психотиками» и все больше погружался в рутину психологического лечения. Но именно благодаря учителям я потом смог найти в этой работе много удовольствия.

– Какие персоналии повлияли на мое становление как профессионала?

– Мой психотерапевтический опыт был вдохновлен Гарольдом Штерном. Он оказал большое влияние на петербургскую психоаналитическую школу и многих выпускников ВЕИПа из других городов, о чем я писал в третьем номере нашего журнала за 2021 год («Harold Stern — филадельфийский оракул современного анализа»). В своих отношениях с Гарольдом я прошел довольно типичный для человека с медицинским образованием путь. Вначале слушал его лекции, в которых было много практического, включая супервизии прямо из аудитории. Иногда что-то спрашивал сам, несмотря на минимальный клинический опыт в психотерапии. И чуть позже пришел к нему в психоаналитическую группу, а затем и в индивидуальную терапию. Штерн сильнее всего повлиял на меня как на индивидуального практика. Я очень благодарен ему не только как своему психоаналитику и супервизору, но и за то, что он помог нашей команде организовать долгосрочное образование в области современного американского группового психоанализа. Благодаря его усилиям сотрудники Нью-Йоркского института групповых исследований в течение 10 лет приезжали к нам. И хотя влияние Гарольда на меня как на группового терапевта очень велико, именно благодаря этому проекту я познакомился с очень разными групповыми аналитиками – признанными профессионалами и начинающими коллегами. В другом проекте я познакомился с Робби Фридманом как с лектором, а потом уже как с групповым супервизором и очень светлым человеком.

Но сейчас я бы хотел сказать не о громких персоналиях, а об «обычных» профессионалах. Я бы хотел выразить благодарность тем преподавателям и ведущим групп, имена которых я даже не могу вспомнить. Я мог видеть их всего один раз, но от каждого забрал частичку его мастерства. Может быть, какой-то интересный технический прием или нестандартный взгляд на ситуацию.

Конечно, мы очень много берём от лидеров организаций, от наших аналитиков и супервизоров. Их вклад в наше развитие огромен, и мы умеем принимать его с уважением и любовью. Но я призываю помнить и менее заметные фигуры, которые тоже помогли нам стать профессионалами. Их вклад может быть не так очевиден по отдельности, но в сумме они составляют значительную часть нашего профессионального багажа.

– Какие тренды современного психоаналитического профессионального поля можно выделить?

– Я бы сказал о двух глобальных взаимосвязанных тенденциях – это гибкость и толерантность. Они особенно ярко проявились в период пандемии, когда нам всем пришлось приспосабливаться к резко меняющейся ситуации. Это, в первую очередь, смещение нашей профессиональной и личной жизни в онлайн-пространство, да и множество других компромиссов, которые нам приходилось принимать на уровне профессиональных сообществ, тренинга, практики, в общении друг с другом. К гибкости и толерантности я бы отнес тенденцию к взаимообмену теорией и практикой разных направлений психотерапии, совмещение биологического и психологического подходов (например, в нейропсихоанализе) и активное развитие групповой терапии.

– Расскажите о месте групп-анализа в современной психоаналитической психотерапии и в организации (ЕАРПП, ECPP).

– Сфера интересов групповой терапии расширяется и, наверно, это как-то связано и с расширением профессионального поля, и с увеличением коллег, которые активно практикуют и развивают групповые формы работы. Растет количество людей, которым нужна психологическая помощь и которые готовы эту помощь получать. Однако, количество индивидуально работающих специалистов может не успевать за растущим спросом. Здесь логичным выходом служит групповая психотерапия. Она способна охватить большее число клиентов. Но, что более важно, группа оказывает более мощное воздействие через большее количество переносов и ответных реакций на них, более сильную эмоциональную стимуляцию друг друга. Групповая терапия похожа на атомную энергию – она может быть как очень разрушительной, так и очень созидательной.

– Какие изменения в группах вы можете наблюдать за последние десятилетия?

– Изменения идут в двух направлениях, и непросто разобраться, кто больше меняется: наши участники групп или мы, ведущие? Скорее всего, и они, и мы. Мне кажется, что люди стали проще говорить о чувствах, смерти, сексе, политике, религии. Но, может быть, мне самому стало об этом проще говорить? Очевидно то, что пандемия актуализировала темы безопасности, ужаса перед непредсказуемостью жизни и смерти, социальной незащищенности. А 2022 год сделал эти темы еще более актуальными, добавив к ним темы гуманитарных ценностей, сложности этического выбора перед лицом опасности, релокации.

– В чем преимущества и в чем сложности быть групп-аналитиком?

– Преимущества и недостатки групп-аналитика тесно переплетаются, и всё зависит от того, с какой стороны вы на них смотрите. Одно из преимуществ профессии групп-аналитика мне видится в возможности делегировать свои терапевтические функции участникам группы. В идеале участники группы анализирует себя сами, а ведущий наслаждается этим процессом, не участвуя в нем непосредственно. Он, как катализатор, ускоряет реакцию прогресса участников, но при этом сам не «расходуется». Дирижер создает из разрозненных участников единый терапевтический механизм, который будет сам себя лечить, какое бы значение мы ни вкладывали в это слово. Такой уровень функционирования группы не достигается раз и навсегда, но временами мы к нему приближаемся и можем какое-то время наслаждаться неустойчивой гармонией. На высоте этой гармонии кто-то из участников заденет острые углы отношений с другими, возникнет проблема, и гармония исчезнет. Снова начнётся непростая работа, чтобы понять, что же такое случилось. Пройдёт какое-то время, и можно будет спокойно проанализировать происходящее, чтобы снять урожай непростого взаимодействия и снова приблизиться к гармонии. С другой стороны, это же преимущество может обернуться и недостатком, если мы воспринимаем пассивность как главный инструмент дирижера. Как и любые инструменты, они могут хорошо работать, только если мы понимаем, для чего мы их используем с конкретной группой в конкретной ситуации.

И, наоборот, сложность может стать преимуществом. В групповой терапии дирижёр находится словно на сцене. Мы, как индивидуальные психоаналитики, особенно хорошо устроились. Пусть не все наши клиенты лежат на кушетке, когда мы представлены для них голосом откуда-то сзади. Но, даже если клиент сидит напротив нас очно или виден на экране монитора, нас спасает профессиональный покер-фэйс – непрозрачный эмоциональный барьер между моими чувствами и переживаниями клиента. В группе ситуация меняется – мы работаем под прожекторами интереса участников группы к нам, под давлением множественных переносов, напором сильных переживаний, которые разворачиваются здесь и теперь, сложным вихрем собственного контрпереноса. В этой ситуации дирижёр становится частью оркестра, и это большое нарциссическое испытание, которое может вызвать много сложностей. А может стать большим преимуществом, потому что группа – это прекрасная возможность узнать о себе что-то новое, пусть и не всегда приятное. Если нам удастся перешагнуть через собственную нарциссическую уязвимость, то мы можем неплохо подлечиться за счет участников группы: их внимательности и злости, их благодарности и параноидности, их порывистости и последовательности.

Мне кажется, что люди стали проще говорить о чувствах, сексе, смерти, политике, религии. Но, может быть, мне самому стало об этом проще говорить?

– Как влияет ваша работа на личную жизнь и отношения?

– Работа, конечно, оказывает влияние на нашу личную жизнь и отношения. Но определить степень этого влияния непросто, так как наша профессия, возможно больше, чем другие, переплетена с нашей личностью, нашим характером. Я не могу сказать с уверенностью, но надеюсь, что она помогает мне быть более внимательным к близким; быстрее понимать какие-то вещи, прежде чем мой аффект может что-то разрушить; уважать и любить тех людей, которым посчастливилось или угораздило быть рядом со мной. В итоге можно получать удовольствие от нахождения рядом со своими близкими, в том числе от многообразия эмоций, которые непременно рождают длительные отношения.

Во всём этом нам должен помогать наш профессиональный тренинг. Если мы в ходе личной терапии не смогли улучшить свою жизнь, свои отношения, то я бы не считал такую терапию эффективной. Возможно, она помогла нам стать профессионалами и хорошо помогать другим людям, но все-таки успешный терапевтический процесс лучше начинать с себя. Впрочем, если что-то не получилось в ходе личной терапии в начале профессионального пути, то не надо расстраиваться. Наш профессиональный тренинг длительный, и у нас есть время (было бы желание) компенсировать какие-то прошлые упущения через повторный анализ, в том числе групповой, супервизии, практику, семинары, тренинги.

– Как понимание групповых процессов помогает руководить организацией?

– Я смотрю на организацию как на группу, большую группу, может быть, даже очень большую группу. Я понимаю, что в ней много мудрости, и надо доверять группе, которая всегда много больше, чем простая математическая сумма её членов. Поэтому у меня высокая толерантность группе, в том числе к сложным эмоциональным процессам в ней. Когда в группе есть эмоции – это всегда про жизнь, может быть, временами не про легкую жизнь, но точно про жизнь. И надо дать время тому, чтобы эмоциональные процессы стали очевидными, сделали свою работу, и мы смогли чему-то научиться. Поэтому руководителю важно не поддаваться импульсам, а внимательно наблюдать. В первую очередь, за своими чувствами. Помогает ли мне это понимание в моей руководящей роли в организации? Надеюсь, что да – я готов слушать и давать коллегам возможность делать так, как они считают нужным. Потому что нет единственно правильного пути – как надо сделать то или другое. Прав тот, кто что-то делает прямо сейчас. Результат этой работы никогда не будет идеальным, но главное, что она будет делаться.