В докладе делается попытка прояснить динамическую природу синдрома выгорания с надеждой, что этот подход может дать достаточно функциональные способы обращения с этим явлением.

В целом об эмоциональном выгорании уже говорилось неоднократно, оно же – профессиональное выгорание, есть даже неуклюжий термин «психическое» выгорание, потому что исследователям хочется как-то унифицировать это явление, а оно все время выпадает из какой-то вменяемой категоризации. Тем не менее эмоциональным выгоранием называют некий устойчивый процесс профессиональной деформации (то есть, чаще это рассматривается именно в профессиональной сфере), которая возникает у специалистов помогающих профессий (что важно), работающих в сфере «человек-человек», и приводящий к эмоциональной, мотивационной опустошённости, значительному снижению терапевтической эффективности, к возникновению цинизма, к деперсонализации. Вот то, с чем мы имеем дело.

На этой конференции неоднократно поднимался вопрос: «Почему данная тема становится популярной?». До этого как будто особо не выгорали, а сейчас и конференции по этому поводу проводят, и книжки пишут, и исследуют вдоль и поперек. В первую очередь, дело в том, что это явление стали больше замечать. То есть, в какой-то момент его обозначили, сформулировали, постепенно научились создавать какие-то инструменты для отслеживания выгорания, соответственно измерять и как-то маркировать его. И оказалось вдруг, что это – очень серьёзная проблема. Если посмотреть эмпирические исследования – в Европе подсчитывали – в определённые годы убытки миллиардные. То есть выгорание становится экономической проблемой и внимание этому начинают уделять все больше.

Если вы попробуете поднять психоаналитическую литературу на тему выгорания, вы обнаружите, что ее практически нет. В психоанализе тема выгорания популярной отнюдь не является. Если посмотреть по названиям статей и книг, забить в поиске PEP-web (база психоаналитической периодики) «burnout» (выгорание), то мы получим ровно три ссылки за все время существования психоанализа. Понятно, что их чуть больше, но это уже за пределами психоаналитической литературы. (Со времени оригинального доклада (начало 2015 г.) в PEP-web добавились еще три ссылки).

Эти ссылки имеют определённое значение. Условно говоря, по ссылке на десятилетие. То есть в 80-е годы, 90-е и в нулевые. Пара в десятые и одна в двадцатые. Арнольд Купер в 1986 году описал два типа выгорания у психоаналитиков (Cooper, 1986). Он обозначил их как «мазохистический» и «нарциссический» тип. Он полагал, что их появление и проявление зависит от характерологических особенностей самих аналитиков. Кто-то склонен проявлять мазохистические черты в характере, кто-то – нарциссические, и отсюда определённые варианты выгорания. Чем они отличаются? Мазохистический тип – аналитик теряет интерес к работе, испытывает хроническую скуку, разочарование, сомнение, неудовольствие, негативное отношение к работе. Нарциссический тип – аналитик пытается как-то скомпенсировать неудовольствие, добиться явного удовлетворения в клинической практике, подстегнуть процесс у пациентов, он занимает директивную позицию, то есть пытается управлять, манипулировать пациентами, очаровывает их, инфантилизирует, контролирует. Если говорить динамически – он занимает какую-то сторону в конфликте пациента и, по сути, становится соблазняющим терапевтом, что тоже приводит к выгоранию с потерей эффективности. Понятно, что, если выходить из нейтральной позиции, мы стимулируем весьма негативные процессы. Это, кстати говоря, хорошая базовая концептуализация.

Эмоциональным выгоранием называют некий устойчивый процесс профессиональной деформации (то есть, чаще это рассматривается именно в профессиональной сфере), которая возникает у специалистов помогающих профессий (что важно), работающих в сфере «человек-человек», и приводящий к эмоциональной, мотивационной опустошённости, значительному снижению терапевтической эффективности, к возникновению цинизма, к деперсонализации.

Купер отметил особые условия психоаналитической практики, те, в которых мы все обязательно находимся, которые облегчают выгорание, то есть саму структуру среды и изолированность процесса – мы работаем бесконтрольно и без взаимодействия с внешними корректирующими структурами.

Также важно учитывать значительные эмоциональные вложения в каждого пациента: в отличие от врачебной практики, где 15 минут посмотрел, и человек ушёл, пациента мы принимаем долго, проводим с ним, так или иначе, значительную часть жизни. Даже если это не 10 лет, а год, по два-три раза в неделю – это интенсивные отношения. И эта интенсивность сама по себе является фактором, почти неизбежно ведущим к выгоранию, то есть, это просто те условия, в которых мы всегда находимся.

Зависть – это не просто какой-то патологический процесс как описывала Кляйн, связанный с особым конституциональным качеством агрессивного влечения – она, также как и Фрейд, обращалась в интерпретации к конституциональным факторам – а это универсальное явление, мы все испытываем в младенчестве зависть, то есть агрессию к хорошему объекту. И именно эта агрессия позволяет нам наладить контакт с реальностью.

В 1993 году Алтея Хорнер тоже описала характеристики аналитической ситуации, которые создают почву для интеграции, и отметила депрессивный характер самого явления выгорания, провела соответствующие параллели (Horner, 1993).

Ещё одна ссылка (Vanheule, Lievrouw, Verhaeghe, 2003). Работа бельгийских психологов, которые описывают качественное исследование на достаточно большой выборке случаев эмоционального выгорания. Это целая команда, у них есть набор статей о выгорании в разных других изданиях не психоаналитического профиля, но психоаналитических по содержанию, их идея приложения лакановских моделей довольно хорошо и интересно развита (Vanheule, Verhaeghe, 2005). Они применяют лакановский подход для интерпретации, используя аллегорическую «схему двух зеркал». То есть, они описывают этапы процесса выгорания, которые связаны с расхождением между эго аналитика и его эго-идеалом – в зависимости от интерсубъективного контекста, от взаимодействия.

Поскольку агрессия к матери, хорошему объекту, универсальна, мы можем говорить, что зависть универсальна и патологическая зависть, которая, возможно, возникает в рамках синдрома выгорания – это результат неразрешенных отношений с завистью.

Если говорить об углубляющей эту тему литературе, я ещё могу сослаться на свою статью о репарации 2010-го года (Коряков, 2010). В ней я пытаюсь прояснить природу куперовских мазохистического и нарциссического вариантов выгорания и прихожу к выводу, что в основе этих вариантов лежит проблема неразрешённой зависти в кляйнианском смысле слова. В случае мазохистического выгорания аналитик завидует пациентам – тем, с кем он работает. Завидовать можно разным вещам: их большему доходу, их детской позиции в целом, то есть, возможности быть безответственным. Это – в чём-то соблазняющий вариант и за прошедшие десять лет после первоначального доклада определённую справедливость этих моделей удалось подтвердить. А в случае нарциссического варианта выгорания – это зависть к коллегам, учителям, поскольку человек хочет быть хорошим аналитиком, он начинает предпринимать какие-то манипулятивные усилия, соблазнять пациента, чтобы добиться результата. Ему важно, чтобы клиенту стало лучше, и он теряет нейтральность, пытаясь сравнивать себя, даже не обязательно с кем-то там из великих, а просто с представлением об эффективном аналитике, которое у него есть. Оно может быть абстрактным. Кроме того, я полагаю, что зависть – это не просто какой-то патологический процесс как описывала Кляйн, связанный с особым конституциональным качеством агрессивного влечения – она, также как и Фрейд, обращалась в интерпретации к конституциональным факторам – а это универсальное явление, мы все испытываем в младенчестве зависть, то есть агрессию к хорошему объекту. И именно эта агрессия позволяет нам наладить контакт с реальностью. То, что Винникотт описывает в модели использования объекта. Он говорит, что младенец агрессивно нападает на мать, мать в ответ не разрушается (в хорошем варианте), выдерживает и, тем самым, доказывает свою реальность, независимость от его влечений, его желаний, его фантазий. А коль скоро мать реальна, можно от неё зависеть, можно на неё полагаться, можно использовать объект, и это столкновение с реальностью в противовес фантазии (фантазийный объект, в отличие от реального, разрушается). Финт, который Винникотт делает в исследовании этой агрессии довольно забавен. Он пытается прояснить откуда же берётся агрессия, но поскольку он не принимал врождённости агрессии, ему сложно было помыслить о том, что младенец может быть агрессивен, и в этом плане они с Кляйн разошлись во мнениях очень сильно. У Винникотта трюк примерно так выглядит – в «Игре и реальности» это очень хорошо видно – он задаёт вопрос: «Почему младенец испытывает агрессию?» – и отвечает: «А затем, чтобы убедиться в реальности объекта». Подмена: вместо того, чтобы ответить на вопрос «Почему?», он отвечает на вопрос: «Зачем?», что, кстати, довольно странно, потому что младенец убеждается в реальности не потому, что он захотел в ней убедиться, а в результате этого процесса. Источником является агрессия, а поскольку она не приводит к уничтожению фантазийного объекта, реальность и обнаруживается, а не потому, что младенец подумал: «обнаружу-ка я реальность!», и давай её обнаруживать, то есть это не то, что можно интенционально задумать. Это открытие, которое совершается. Поэтому такое рассуждение оказывается несколько неудобным.

Профессионал – это человек, который научился избегать главных ошибок в своей области.

Но вопрос об источнике никуда не девается – как Винникотт от него ни уходил, вопрос остаётся. Поэтому его можно решить именно таким образом: поскольку агрессия к матери, хорошему объекту, универсальна, мы можем говорить, что зависть универсальна и патологическая зависть, которая, возможно, возникает в рамках синдрома выгорания – это результат неразрешенных отношений с завистью. То есть, большинство людей, когда устанавливает отношения с реальным объектом, справляется с этой завистью. Это, кстати, не одномоментный процесс (справились и все), нет, это – как с депрессивной позицией – агрессия все время есть, с ней нужно постоянно справляться, поэтому, как писала Кляйн: «мы постоянно теряем душевное здоровье и восстанавливаем его», и насколько хорошо мы это делаем, настолько хорошо у нас работает репарация, настолько мы и будем психически здоровы. Так и здесь – зависть всегда где-то присутствует, но мы либо умеем с ней справляться, либо не умеем. Либо умеем плохо, умеем лишь иногда – это, кстати, приводит и к неким локальным симптомам выгорания, которые не охватывают весь процесс, а могут касаться только каких-то определённых направлений в работе, ситуаций с определёнными клиентами, что обычно почти не рассматривается в литературе, но это есть в реальной работе, то есть мы можем выгорать местами. И это зависит от тех процессов, которые мы выработали в отношении зависти.

Агрессия все время есть, с ней нужно постоянно справляться, поэтому, как писала Кляйн: «мы постоянно теряем душевное здоровье и восстанавливаем его», и насколько хорошо мы это делаем, настолько хорошо у нас работает репарация, настолько мы и будем психически здоровы.

Если мы используем метафору выгорания – чем вообще выгорание чревато, плохо? Приводят такую метафору как «сгорание» но, когда человек или что-нибудь сгорает – оно сгорает дотла, а когда мы говорим о выгорании этого не происходит, это примерно, как выгоревшее дерево или выгнившее дерево, то есть внутри пусто, а снаружи как здоровое дерево. Точно так же, как выгоревший человек – внутри пустота, в каком-то смысле, он не может функционировать, но снаружи – он ходит на работу, выполняет обязанности, что-то делает. Да, эффективность снижается, да есть опустошённость и раздражение, но функции какие-то сохраняются. Это – не кончина, а именно утрата функциональности. Но и этот процесс может происходить в разных масштабах: не обязательно целиком – там сердцевина ствола сгнила, здесь могут быть какие-то локальные дупла, где-то выгорело, где-то осталось, причём функции иногда замещаются чем-то другим, обходные пути возникают так же, как в мозге – если повреждена какая-то часть, он найдёт способы эти функции восполнить другими зонами. Но в целом, конечно, выгорание приводит к таким вот «пустотам», которые так или иначе снижают функциональность.

Выгорание – это сложный набор разных проявлений, которые выражаются по-разному у разных людей на разных этапах.

Очень часто считается, что выгорание – необратимый процесс. Я, пожалуй, скептически отнесусь к этому заявлению, потому что, когда мы смотрим на способы, которыми этот процесс пытаются обратить, кажутся весьма удручающими. Вполне возможно, что необратимость касается того, что у нас просто нет достойных вариантов. Однако, если мы посмотрим с динамической точки зрения, мы увидим, что для выгорания есть очень приличный прогноз, в случае, если мы адресуем адекватный уровень нарушений, то есть не просто проявленный симптом (как это часто делается), а те структурные изменения, нарушения, которые лежат в основе проблемы. Это я попробую показать.

Соответственно, вопрос – почему в психоанализе интерес к выгоранию столь невелик? Вроде все напрягаются, считают миллиардные убытки – просто беда. Контраст усиливается: внимание к явлению растёт, а психоаналитики не спешат реагировать.

Как мне кажется, здесь есть два момента: во-первых, выгорание обусловлено проблемами, которые, действительно, можно назвать контрпереносом, а проблемы контрпереноса психоаналитиками обсуждались задолго до введения термина «выгорание». Основные темы уже проработаны, рассмотрены многочисленные способы обращения с контрпереносом, конечно, есть над чем дальше работать, мы постоянно обнаруживаем что-то новое. Те, кто только начинает работать, сталкиваются с тем, что тонны написанных книжек и статей не гарантируют того, что специалисты будут адекватно и профессионально обращаться с контрпереносом, но сама тематика уже развёрнута.

На самом деле, если человек занимает эффективную психоаналитическую позицию, он более-менее правильно умеет обращаться с контрпереносом, это непосредственно касается нашей практики, заодно и профилактика выгорания. Уделять этому внимание специально кажется излишним.

Профессиональная позиция аналитика во многом защищает от выгорания. Да, профессионализм – динамическая характеристика, его нужно постоянно поддерживать. У человека, который может быть профессионалом и даже суперпрофессионалом, безусловно, могут быть провалы в области профессионального функционирования. Это нормально. Главное, не поддерживать их. Мне нравится определение Нильса Бора: профессионал – это человек, который научился избегать главных ошибок в своей области. А что касается психоанализа, то главная ошибка – это потеря аналитической позиции. Да, периодически мы можем потерять ее, но всегда восстанавливаем, иначе нашу деятельность нельзя будет называть профессиональной.

И здесь возникает второй аспект: выгорание – это сложный набор разных проявлений, которые выражаются по-разному у разных людей на разных этапах. Более того, выгорание – это не единый синдром, как его пытаются представить очень часто. Я бы сказал, что выгорания разные бывают, и постараюсь это прояснить.

Эмоциональное выгорание – это размытый концепт, он продолжает таким оставаться, как бы с ним ни боролись.

В классическом синдроме выгорания, согласно Кристине Маслах (Maslach, 1982; Maslach, Leiter, 1997), выделяют три компонента:

– Эмоциональное истощение,

– Деперсонализацию (тот самый цинизм),

– Снижение профессиональной эффективности.

Это уже сложный конструкт и сами эти компоненты тоже сложные, в них можно видеть разные процессы, в психоаналитической литературе можно найти описание этих компонентов, то есть синдром выгорания обсуждается, но уже давно не как синдром. Поэтому специального внимания к выгоранию мы действительно не замечаем.

Мы можем рассматривать не только глобальное выгорание как мощный жизненный фактор, но и какие-то локальные формы, потому что они действительно случаются.

Некий смысл в этой раздробленности есть, потому что эмоциональное выгорание – это размытый концепт, он продолжает таким оставаться, как бы с ним ни боролись – справиться не удаётся, чётко определить не получается. Наиболее частый вариант – рассмотрение профессиональных отношений – тоже не является обязательном атрибутом – говорят о самом разном выгорании, например, о семейном выгорании, когда люди живут вместе, а потом в их отношениях возникают подобные же процессы с истощением, цинизмом, снижением всевозможного функционирования. Есть даже целые книжки, посвящённые супружескому, семейному выгоранию, то есть, эта тема подробно рассматривается (Pines, 1996). Мы даже говорим о групповом выгорании, национальном, конечно, во многих случаях – это метафоры, но они имеют под собой основания именно потому, что есть некие общие динамические процессы, которые чётко концептуализировать сложно, но ощущение того, что они едины, есть универсальный подход, с этой точки зрения, оказывается продуктивным. Да, мы не можем чётко определить выгорание, но понимая, что это – некие единые процессы, мы можем осуществлять некие общие действия, которые могут приводить и приводят к положительному эффекту. Поэтому такой подход к выгоранию, как к чему-то нечёткому, скорее, оправдан. То есть, это – не недостаток подхода, это – нормальная практика, тем более, она хорошо себя зарекомендовала в психоанализе – мы ко многому подходим именно таким образом. Поэтому многие исследователи предлагают для большей чёткости, сузить рассмотрение эмоционального выгорания, сделать его очень локальным. Я думаю, это неудачный подход, мы должны оставить именно такое широкое понимание и, может быть, даже раздвинуть рамки этого явления. В частности, мы можем рассматривать не только глобальное выгорание как мощный жизненный фактор, но и какие-то локальные формы, потому что они действительно… случаются. Иногда процессы выгорания касаются какого-то периода, может быть, небольшого в жизни аналитика, или они могут проявиться в отношении конкретных пациентов. Вот с этими пациентами я выгораю, а с этими нет. Или каких-то обстоятельств, например, в отношении супервизии – включается то самое нарциссическое сравнение: «о, вот супервизор – вон чего может, а я не так крут» – и пошла соответствующая динамика. То есть, это все равно процессы выгорания, но они захватывают не всего человека, и когда мы их видим именно как процессы выгорания, мы можем подходить с некой обобщающей меркой, которая оказывается достаточно полезной.

Сначала возникают локальные выгорания, а потом мы получим большой синдром.

Эти «вспышки» выгорания могут быть действительно очень локальными, и это может не настораживать именно потому, что «ну, было и прошло», все нормально. Но проблема может заключаться в том, что функционирование все-равно постепенно теряется, и если не обращать на это внимание, то развитие этого явления может усугубляться. Сначала возникают локальные выгорания, а потом мы получим большой синдром, который описывает Маслах с коллегами.

Подчеркну ещё пару моментов, на которые не обращают внимание исследователи, прежде чем перейду к основной модели. Это, во-первых, психосоматический компонент выгорания. Если посмотреть весь пласт литературы – чаще всего он просто игнорируется. Соматические проблемы отдельно, выгорание отдельно. Некоторые учитывают соматические моменты как вторичную, не основную часть синдрома: да, вот бывает и что-то такое тоже (Орел, 2014). Некоторые исследования появляются – я у немцев встретил рассмотрение этого вопроса, они выводят на передний план соматические процессы, но при этом признают, что в рамках эмпирических исследований вопрос совершенно не изучен (Burisch, 2006). Да, они говорят, что соматический компонент является прямым проявлением выгорания, но как это происходит, что с этим делать – непонятно.

Соматический компонент является прямым проявлением выгорания.

Наш опыт показывает, что соматический компонент может быть весьма выраженным и, вообще говоря, даже единственным внешним проявлением процесса выгорания, то есть не обязательно это вторичная добавка, иногда так получается, что есть только соматика – даже обычная – недомогание, простуда, обострение хронических расстройств, ещё какие-то процессы. Это воспринимается просто как некая болезнь – ну прихватило, ну заболел, недомогаю – то есть, чаще всего это не рассматривается как выгорание. Тут же нет нужных компонентов, если рассматривать классический вариант – истощение не наступило, цинизм почти незаметен – соответственно, это, вроде, не выгорание, а на самом деле это – уже вариант выгорания. Просто человек компенсирует снижение функции именно так, соматически. Причём, относясь к этому, как к болезни, он может что-то регулировать – скажем, берет тайм-а-ут: специалист психологического центра звонит на работу: «Что-то я приболела, не выйду», «Ну ладно. Отдыхай, выздоравливай», и никто не обращает внимания, что это проявление того же самого выгорания. То есть, если рассматривать выгорание как защитный механизм, можно говорить, что это соматическое нарушение – способ достичь внутреннего равновесия. И можно, действительно, не париться, если речь идёт о небольших каких-то симптомах, но, если не обращать на это внимание и не рассматривать это как проявление динамики выгорания, возможно разворачивание в хроническую симптоматику и дальнейшее усугубление. Человека лечат, не обращая внимания, что его состояние непосредственно связано с профессиональной деятельностью. Заостряю на этом внимание, потому что с этим приходится иметь дело на практике.

Соматический компонент может быть весьма выраженным и, вообще говоря, даже единственным внешним проявлением процесса выгорания.

Ещё один вариант, который практически никогда не рассматривается в теме выгорания, и уж точно не рассматривается эмпирически настроенными исследователями: отыгрывание – порой очень тонкое, изящное – бессознательных процессов, которые возникают на рабочем месте, но отыгрываются во внешней ситуации – в семье и т.д., а также просто реакции системы, чаще всего той же семьи, которые компенсируют это выгорание, то есть нарушение происходит не в самом человеке, а в его отношениях и, более того, даже в системе, в которой он находится. И тем не менее – это выгорание, то есть это не просто характеристики текущей ситуации. Из клинической практики можно заключить, что, когда мы относимся к этому, как к проявлению тех же процессов, что происходят при выгорании – мы можем справляться с этими проблемами, но чаще всего они рассматриваются отдельно. Нет классического проявления синдрома, зато семейная обстановка какая-то напряжённая, например, постоянные супружеские ссоры или болезни детей, родителей, собак, кошек, попугайчики мрут каждую неделю – на эти вещи обращают внимание при исследовании выгорания, но, скорее, как на отягчающий фактор. То есть, кроме работы ещё и проблемы в семье, а часто это бывает не причиной, а следствием, то есть это – уже проявление выгорания, просто человек удачно или неудачно смещает саморазрушение на этих попугайчиков. Это уже симптом разворачивающегося процесса, а вовсе не его причина и, рассматривая его таким образом, мы можем достичь лучшего результата. Об этом тоже нужно помнить, этого часто не видят. Несложно понять, что выгорание встречается гораздо чаще, чем то, что описывается классическими понятиями, и это, правда, проблема.

Ещё один вариант, который практически никогда не рассматривается в теме выгорания, и уж точно не рассматривается эмпирически настроенными исследователями: отыгрывание – порой очень тонкое, изящное – бессознательных процессов, которые возникают на рабочем месте, но отыгрываются во внешней ситуации.

Что именно указывает на выгорание, а не на какие-то случайные флуктуации? Ведь попугайчики и так дохнут – они не живут вечно. Какие-то чёткие критерии здесь отсутствуют, как и везде, грань тонкая, однозначных установок дать нельзя. Тем не менее, хорошим указателем служит некий систематический характер происходящих изменений или устойчивое скатывание под откос. То есть, если попугайчики дохнут каждую неделю, это о чем-то говорит, помню, у меня была одна знакомая семья, куда регулярно брались какие-нибудь животные, и они так же регулярно кончались – одно закончилось, берётся другое. И это тоже оказалось, по сути дела, проявлением процесса выгорания.

Если рассматривать выгорание как защитный механизм, можно говорить, что это соматическое нарушение – способ достичь внутреннего равновесия.

В целом, чтобы понимать выгорание в различных ситуациях, нужен расширенный взгляд на контрперенос. Здесь я сошлюсь на А.И. Куликова – он в своё время писал, что контрперенос должен пониматься гораздо шире, чем просто явление, касающееся работы аналитика с пациентом. Мы можем говорить о контрпереносных явлениях и в обществе, и в семье, но эти темы не очень разработаны, о них периодически кто-то заговаривает, но здесь мы натыкаемся на ограничения с научной точки зрения – как мы можем говорить об этом процессе, если он в этом аспекте даже не изучен? Ну, не изучен – нужно изучать.

Для того, чтобы определиться с нашей рабочей ситуацией и расширить точку зрения, стоит обратиться сначала к психоаналитической ситуации.

Источники выгорания в психоаналитической ситуации достаточно разнообразны, и условно (очень условно) их можно разделить на три группы:

– Те, которые относятся к пациентам;

– Те, которые относятся к аналитику;

– Те, которые относятся к аналитической или терапевтической ситуации, включая очень широкий контекст, то есть как работу с пациентами, так и наше социальное окружение – это тоже часть ситуации.

Эти области взаимосвязаны, реально отделить одну от другой практически невозможно, это просто некая условная договорённость, исключительно из соображений методологического удобства.

В отношении пациентов проще всего оценивать уровень организации личности, понятно, что, если клиент условно невротический, рабочий альянс поддерживать легко, переносные реакции интерпретируются и человек воспринимает это как интерпретации. Легко занимать наблюдающую позицию, отделять реальность от фантазий, свое от чужого. Почему? Невротическим пациентом большую часть времени терапевт воспринимается как отдельная личность, и это позволяет аналитику чувствовать себя в своей тарелке, раз ему позволяют это делать, иметь здоровую самооценку, здоровое самоощущение и так далее. В случаях пограничной, психотической организации на аналитика обрушиваются другие процессы: примитивные проекции, где граница между фантазией и реальностью размыта и даже постоянно атакуется клиентом, личность терапевта, его «отдельность» не воспринимается, не принимается пациентом. Он старается поддержать связь более глубокую – вплоть до слияния. И в этом случае аналитику гораздо труднее выдерживать наблюдающую позицию, его из нее постоянно выбивают, приходится бороться с нарциссическими ранами, которые наносит пациент, а тот продолжает их наносить, не даёт залечить. Нужно признать, что такое может происходить и при работе с невротической личностью, но не столь глобально, иначе мы не могли бы рассматривать пациента как невротическую личность. То есть, чем тяжелее расстройство, тем больше возможности выгорания для аналитика (хотя это тоже отнюдь не линейная функция).

Ещё один экзотический фактор, достаточно редко рассматриваемый – это пациент, который оказывается культурно, исторически уникальным, чуждым и понимать его трудно. Да, может быть, нам в принципе трудно понимать людей. Но иногда может встретиться такой инопланетянин, который напрочь из колеи выбьет. Не нужно абсолютизировать универсальные параметры человеческого существования и думать, что мы способны понимать людей, потому что в каком-то смысле все люди одинаковые. Все-таки, мы должны иметь в виду, что может возникнуть ситуация, где мы провалимся.

В процессе обучения, работы, эго-идеал психоаналитика обогащается или нагружается образами профессиональной успешности, состоятельности – и действительно мы неизбежно сравниваем себя с коллегами.

Что касается аналитика – это, как правило, масса неразрешённых проблем контрпереноса, которые могут очень по-разному проявляться. Это действительно характерологические особенности, о которых говорили и Купер и Хорнер, и даже психопатология (почему бы нет?) аналитика. Вышеупомянутые проблемы с завистью, например. Вовлеченность, идентификация с проекциями пациентами – в общем, тут много попаданий в слепые пятна, эта тема очень богатая, пока просто ее обозначим.

Третий источник – аналитическая ситуация. Тут тоже много факторов, которые благоприятствуют развитию выгорания. Мы уже отметили то, что упоминал Купер – работа в относительной изоляции и вовлеченность. Здесь также можно выделить физические параметры – много пациентов, неудобные временные рамки для того же аналитика, неудобные условия труда, низкая оплата деятельности и так далее – масса стрессогенных обстоятельств, которые могут иметь место. Но, честно говоря, отследить эти факторы и скорректировать их значительно проще, чем все остальное, здесь мы можем многое предвидеть и учесть.

Чем тяжелее расстройство, тем больше возможности выгорания для аналитика.

Гораздо сложнее обнаружить психологические факторы аналитической ситуации. В частности, из того, что вскользь упоминалось и тоже является вполне универсальным фактором – это давление на эго-идеал. То есть в процессе обучения, работы, эго-идеал психоаналитика обогащается или нагружается образами профессиональной успешности, состоятельности – и действительно мы неизбежно сравниваем себя с коллегами, предшественниками, с собственным аналитиком, супервизорами или просто с представлениями, которые складываются из чтения, из общения – из чего угодно – об эффективной деятельности. И если это сравнение не в пользу аналитика, то это даёт возможность возникнуть каким-то уязвимым зонам, которые чреваты утратой нейтральной позиции. И да, мы можем говорить, что у человека перфекционистский эго-идеал. Средство справится с этой проблемой – это, очевидно, личный анализ, он может помочь это сделать, но, даже если у человека, условно говоря, конструктивный, зрелый эго-идеал (пусть как-то мы его таким образом определим), то терапевтические неудачи и довольно частые и регулярные яростные нападки пациента способны поколебать и здоровые конструкты. Это наносит нарциссические раны, вызывает защитную реакцию и порождает ответную агрессию, которая направляется чаще всего на пациента – и это тот самый цинизм, то есть деперсонализация и мы, соответственно, обесцениваем пациентов. Обесценивать мы можем не только пациентов, можем начать обесценивать себя – и это источник истощения в классическом синдроме выгорания, или ситуацию в целом, что заставляет снижать эффективность, то есть, повреждать работу, рабочую деятельность, (это варианты агрессивной защиты), либо возникает желание оправдаться, реабилитироваться, соблазнить пациента, то есть стать демонстративно эффективным, потому что надо уже его вылечить, надо что-то такое хитрое сделать уже, помочь ему, подтолкнуть, ну и опять все пошло, поехало – потеря эффективности, и здесь, понятно, все сразу – и агрессия, и соблазнение.

Хочется обратиться к модели, которая, может быть, позволит более дифференцировано взглянуть на ситуацию выгорания и структурировать понимание.

Попробуем оттолкнуться от работы бельгийских, гентских психологов (Vanheule, Lievrouw, Verhaeghe, 2003; Vanheule, Verhaeghe, 2005). В методологических целях так будет проще – они опираются на Лакана, причём, в разных работах делают это по-разному. Не будем предъявлять весь спектр, возьмем одну простую, но важную модель.

В ряде работ Лакан говорит, что идентичность человека определяется тем, как он относится к другим. То есть это – не собственный какой-то атрибут, внутренняя опора, а то, чем мы отталкиваемся от взаимоотношений, от образов других. В качестве эталонного варианта он описывает отношения хозяина и раба. Раб обретает идентичность раба, имея хозяина, то есть он относится к другому как к тому, кто является его хозяином. В свою очередь хозяин раба самоопределяется именно в отношении раба. Почему он хозяин? Потому что у него есть раб. То есть идентичность человека возникает, отталкиваясь от другого, опираясь на образ другого. Не будем углубляться в прояснение модели, поговорим немножко упрощенно, потому что здесь важна сама идея. Условно говоря, проблема в том, что эти отношения устанавливаются на воображаемом уровне, что означает, что люди, находящиеся в отношениях, воплощают в реальности некую фантазию, то есть, они относятся к этим воображаемым позициям как к определённой реальности, то есть раб действительно становится рабом поскольку воспринимает другого как хозяина. И как ему перестать быть рабом, если он остаётся в этих воображаемых отношениях – он никогда не сможет освободиться, он может восстать, но восставший раб – это всего лишь восставший, но раб, то есть он просто борется с хозяином, но эта позиция хозяина остаётся все равно позицией хозяина. Сбежавший раб – все равно раб. Это противодействие, но в тех же рамках. Как можно покинуть эти позиции? То есть, как можно перестать быть рабом или хозяином – они равно зависят друг от друга – только единственным способом, переделав отношения, изменив отношения, заняв другую позицию. Для Лакана это означает выход на символический уровень, то есть мы понимаем данные позиции не как реальность, а как некие относительные обозначения этих отношений, которые не являются определяющими для нашей жизнедеятельности, это единственный способ вырваться из них.

И если это сравнение не в пользу аналитика, то это даёт возможность возникнуть каким-то уязвимым зонам, которые чреваты утратой нейтральной позиции.

На самом деле это происходит постоянно и процесс распространен гораздо шире. Собственно, это то, что описывает Фрейд, говоря о переносе и реальных отношениях, то есть пока человек находится в переносе, он воспринимает некую фантазию, бессознательную фантазию о другом, как реальность. Он бессознательно относится к аналитику как к отцовской, материнской фигуре, и перенос остаётся переносом именно потому, что человек действует исходя из этого, то есть он живёт этой фантазийной воображаемой реальностью. И, соответственно, разрешение переноса наступает тогда, когда (заметьте, это не значит, что человек перестал относится к аналитику как к отцу или матери) он может перестать зависеть от него, потому что у него поменялся перенос. Разрешение переноса означает, что клиент может осознать и контролировать, то есть он может понимать: «да, в моем отношении есть какие-то отцовские, материнские элементы», но человек от них не зависит, то есть они являются частью некой игры. То есть, в реальных отношениях мы можем действительно понимать – символические позиции другого могут быть самыми разнообразными. Да, я могу относится к другому как к матери, как к отцу, но я вижу это, я занимаю мета-позицию, я в это играю. Про это говорил Винникотт, когда говорил, что он лечит людей, которые не умеют играть. То есть человек воплощает фантазии в реальность, у него нет потенциального пространства между ними, он действительно воплощает эту роль. И задача психотерапии по Винникотту – научить человека играть, то есть понимать, что это на самом деле воображаемая реальность, мы можем, действительно, как будто быть друг другу отцом, ребёнком, матерью и т.д. Как дети играют в «дочки-матери», но они не становятся матерями и дочками – это было бы очень странно, причём, они со всей серьёзностью могут это делать, но это игра, из неё всегда можно выйти – присутствует некое понимание «невзаправдашности» ситуации. Вот эти переходы – они как раз очень важны, и с точки зрения рассмотрения выгорания являются ключевыми. Но чего не хватает в концепции бельгийских психологов? Они, как это часто бывает, не отходят от буквальных слов мэтра. То есть, Лакан рассмотрел отношение «раб-хозяин», и через эту метафору мы рассматриваем все остальные отношения. На самом деле отношения «раб-хозяин», может быть, не настолько центральны в мире – для Лакана это, скорее, способ драматизировать зависимость в отношениях, это его личный способ подавать такой материал. Бельгийские авторы используют эту конкретную формулировку для анализа выгорания (что тоже весьма интересно). Они, в частности, приходят к выводу, что выгоранию подвержены те люди, которые находятся в воображаемых отношениях друг с другом, к миру, другим, то есть они живут, реализуя фантазии, и вместо того, чтобы играть (с точки зрения Винникотта) в отношения, они реально эти роли присваивают, но эти роли они рассматривают именно как роль «раба» и «хозяина», получается не очень хорошо – поэтому, мне кажется, эти работы не очень находят применение, хотя, как уже сказано, довольно интересны сами по себе.

Лакан говорит, что идентичность человека определяется тем, как он относится к другим.

С моей точки зрения в вопросе выгорания гораздо эффективнее прейти к рассмотрению других отношений. У нас есть фундаментальная ролевая пара, фундаментальные отношения, которые возникают неизбежно (тогда как «раб-хозяин» — отнюдь не неизбежность), есть отношения, которых не может не быть. Какие именно? «Родитель-ребёнок» (здесь уместны аллюзии с трансактным анализом) – это ситуация, в которой оказывается каждый, вполне реальная, и это те роли, те позиции, которых мы избежать не можем. Кстати говоря – это очень важно – с точки зрения поведения мы действительно можем вести себя либо как «ребёнок», либо как «родитель». Никаких других вариантов у нас нет. Если говорить о модели Эрика Берна в трансактном анализе, то он описывает третье эго-состояние, называя его Взрослым (Берн, 2009). Здесь мы не можем подробно обсуждать особенности и недостатки этой теоретической модели, но нужно указать, что именно в этом пункте, как кажется, Берн (и его последователи) допускает фундаментальную ошибку – нет такого эго-состояния. «Взрослый» – это мета-позиция по отношению к позициям ребёнка и родителя. То есть, это – не отдельное состояние, это именно мета-состояние, из которого мы наблюдаем и понимаем взаимодействия «родителя» и «ребёнка». Те проявления, которые в трансактном анализе описываются как проявление взрослого – это ситуации, в которых мы пренебрегаем пониманием того, ведём мы себя сейчас как ребёнок или родитель. В некоторых случаях нам сказать даже сложно, которое из двух эго-состояний проявляется, и нам это неважно, но «неважно» — не значит, что для этого у нас есть какое-то отдельное состояние – это действительно означает, что мы пренебрегаем этим. Но никаких других ролевых проявлений у нас нет. То есть позиция, если хотите, «взрослого» – это внутренний выход из ролей, выход из обусловленных состояний, но поведение у нас остаётся либо тем, либо другим, а вот отношение к нему может быть «взрослым», наблюдающим. Если мы находимся в той или иной позиции – детской или родительской, мы находимся в воображаемых отношениях, потому что одна определяется наличием другой. То есть ребёнок существует всегда по отношению к родителю, родитель всегда существует по отношению к ребёнку.

То есть, аналитическая наблюдающая позиция – это не состояние, это именно внутренняя позиция, отношение, способность наблюдать как раз эту систему «ролевого» взаимодействия, а не находится в той или другой роли, не вовлекаться в их отыгрывание. Но мы, конечно, то и дело вовлекаемся, потому что, когда мы рождаемся в реальности, мы сразу попадаем в эту систему, она вполне реальна – мы, действительно, дети по отношению к родителям, ну или тем, кто играет их роль. То есть, в этом и загвоздка, что изначально это – вполне функциональная реальность, но взросление или формирование аналитической позиции, если уж на то пошло, как раз и заключается в том, что мы отходим от этой ролевой системы, а если не отходим, мы в неё автоматически попадаем, и вот тут-то и кроются варианты выгорания. То есть, выгорание наступает тогда, когда мы остаёмся в этих позициях, в отношениях, скажем, с клиентами или другими людьми.

Люди, находящиеся в отношениях, воплощают в реальности некую фантазию, то есть, они относятся к этим воображаемым позициям как к определённой реальности.

Тут опять можно вернуться к Лакану и заметить, что у нас есть два варианта отношений: мы можем принимать воображаемые отношения, то есть находиться в этих ролях, принимать эти ролевые позиции – и можем пытаться бороться с ними, сопротивляться им. То есть мы пытаемся уйти из зависимости в контрзависимость, но мы все равно остаёмся в зависимости в рамках этой ролевой системы.

В этой модели мы получаем четыре базовых варианта контрпереносных отношений и тут становится все интересней. Опишем их, ограничившись психоаналитической (психотерапевтической) ситуацией (иные варианты легко экстраполируются из рассмотренных).

– Аналитик занимает детскую позицию по отношению к родительской позиции клиента. Аналитик-«ребенок».

– Аналитик, занимая детскую позицию, противится родительской позиции клиента. Аналитик-«антиродитель».

– Аналитик занимает родительскую позицию по отношению к детской позиции клиента. Аналитик-«родитель».

– Аналитик, занимая родительскую позицию, противится детской позиции клиента. Аналитик-«антиребенок».

Эти позиции отличаются в отношении ответственности. То есть ребёнок отдаёт ответственность, он не берет ответственность за себя, потому что за него отвечают родители, а родитель, наоборот, берет ответственность за ребёнка – то есть он берет ответственность за другого и это его родительская позиция. Взрослое отношение, аналитическая позиция – это ответственность за себя, если человек находится во взрослой мета-позиции – он берет ответственность за себя, то есть он не отдаёт ответственность, и не берет за другого. Это кардинальное отличие. В психоаналитической ситуации аналитик отвечает за себя, за свою работу, свою позицию – он анализирует. Клиент отвечает за свою жизнь – он ее живёт. И это очень часто нарушается – аналитик пытается брать ответственность за жизнь клиента, а клиент эту самую ответственность вручает аналитику, или наоборот.

В терапевтических отношениях мы легко попадаем в первый вариант зависимости. То есть вариант, когда аналитик занимает детскую позиция – он отдаёт ответственность, то есть не чувствует ответственности за происходящее, вынужден как бы плыть по течению, он ничего не контролирует, потому что не считает это возможным. Состояние жертвы, по сути. Это приводит нас к мазохистическому, в прямом смысле слова, синдрому выгорания. Тому самому, когда контроль теряется, человек буквально ошеломлён, раздавлен и потерян.

Второй вариант – стратегия противодействия, когда, находясь в позиции «ребёнок» по отношению к родительской, мы как бы боремся с ней. Её логично назвать «антиродитель». Здесь я не принимаю родительскую позицию, но не становлюсь родителем, я как бы восстающий, протестующий ребёнок, как малыш, который заявляет: «Я сам!», даже если он сам не может. Сегодня утром наш маленький сын сказал: «Я пойду на конференцию! Вы не пойдёте, я пойду». То есть он воспротивился тому, что оказывается в зависимой позиции. Потому что его ставят в ситуацию: родители отправились на конференцию и это уже данность. Он протестует против зависимости, он ничего с этим сделать не может, а хочет сделать, поэтому он отказывает родителям в родительской позиции: «Я сам пойду», все. То есть, это не столько «ребёнок», сколько «антиродитель». В терапевтической ситуации это процесс, связанный с контролем, то есть человек не сам берет ответственность, он не даёт ответственности другому – это такой сверхконтролирующий вариант. Условно можно назвать это «садистическим» вариантом для выгорания.

Третий вариант – когда терапевт занимает родительскую позицию по отношению к детской позиции пациентов. Это вариант заботы: я беру ответственность, поэтому я соблазняю пациента, мне нужно сделать, чтобы ему стало хорошо. Мне уже не так интересно, как он на самом деле себя ведёт, потому что мне важно, чтобы он стал здоровее, счастливее, почувствовал себя хорошо, а я тем самым докажу свою терапевтическую эффективность. Буду великим терапевтом. Это тот самый нарциссический вариант, который описывает Купер.

Хорошим указателем служит некий систематический характер происходящих изменений или устойчивое скатывание под откос.

Ну и, соответственно, четвёртый вариант в родительской позиции – «антиребенок». Когда я бросаю «ребёнка», клиента, я не буду заботиться – мне все равно, что там происходит. Это вариант, когда возникает скука, снижается эффективность, растет деперсонализация, потому что я не могу вкладываться, я отказываю в зависимости, я же в роли нахожусь, не в мета-позиции, а в роли я могу, если попытаюсь взять ответственность, как бы позаботиться, а я не могу – поэтому я ограничиваю свою эффективность. Честно говоря, непонятно, как по-хорошему, с динамической точки зрения, назвать этот вариант. Это не «взрослый» вариант, он не берет ответственность за другого, но это не означает, что он берет ответственность за себя. Он не вовлекается, это такая нулевая позиция. Она может привести к цинизму, хотя и необязательно.

Что интересно в данной модели: получается, что это разные варианты выгорания, их трудно свести к какому-то обобщенному синдрому. Они качественно разные, но это мы динамически понимаем. В конкретных проявлениях иногда очень сложно разделить варианты «антиребенок» и «родитель».

Мы, действительно, дети по отношению к родителям, ну или тем, кто играет их роль.

Поскольку возникает такая модель, возникает и вопрос: если есть реальные различия такого рода, значит они должны были быть замечены и в эмпирических исследованиях? Да, возможно, вне психодинамической парадигмы они могут не иметь обоснованной теоретической модели. Но не могли же многие исследователи не заметить таких закономерностей, поэтому поиски оказались успешными. И здесь наблюдается интересная тенденция: большая часть современных исследований, хотя сейчас этот процесс немножко тормозится, касается модели выгорания, предложенной Маслах с традиционными аспектами истощения, цинизма, деперсонализации и редукции, то есть снижения профессиональной эффективности. Но есть и другая модель, которая сейчас становится все более популярной в силу того, что маслаховская модель все-таки не обеспечивает должной эффективности, то есть растёт понимание того, что выгорания все же разные и пытаться запихать их в одну конструкцию не стоит. Сама эмпирическая модель, которая описывает эту динамику, предложена Фарбером ещё в 90-е годы, но она не стала популярной (Farber, 1990, 2000). Про Маслах у нас знают, про Фарбера – нет. Но она существует и описывает три варианта выгорания, вполне соответствующих нашим категориям, только в ней отсутствует дифференциация второго и третьего типов, и это понятно. На уровне поведенческих описаний их сложно разделить, если не принимать во внимание внутреннюю динамику. Это так называемая «типологическая модель» выгорания, потому что получается три типа – они, например, выделены в относительно недавней статье, использующей фарберовскую модель – это испанцы, они проводили крупные исследования, более полутора тысяч человек опросили (Montero-Marín et al., 2012). Варианты такие: у них есть тип, который можно назвать «одержимый» — это наш третий вариант. Человек склонен к проявлению амбиций, вовлечению, он заботится, он вовлекается в пациента – тот самый нарциссический тип. Другой вариант – «износившийся», «истощённый». Составляющие этого типа: потеря контроля, потеря признания, то есть человек оказывается жертвой, он изнашивается, потому что ничем не управляет, он – игрушка рабочего процесса, это мы называем «мазохистическим» вариантом первого типа, соответствует той позиции «жертвы», которую мы описали. Может быть, и не стоит сравнивать названия, тут, скорее, про то, как это отражает нашу модель. Ну и, соответственно, третий вариант – можно назвать «безразличный». Он описывается как безразличный, связанный с ощущением скуки, остановкой, блокированием развития – развития-то нет никакого, поскольку блокируются все попытки взять ответственность. Соответствует нашему четвертому типу.

Обесценивать мы можем не только пациентов, можем начать обесценивать себя – и это источник истощения в классическом синдроме выгорания.

Второй тип, «антиребенок», тоже попадает в категорию «одержимого», поскольку также проявляется как контролирующий, перегружающий, он не отдаёт ответственность, но как бы вынужден контролировать. Динамически он отличается от «родителя» и, скорее всего, при разработке более тонкого инструмента наблюдения отличия обнаружатся и на поведенческом уровне.

У Фарбера тоже есть определённая теория, но она представляется не столь эффективной. Она строится на модели «социального обмена», связанной с тем, сколько мы вкладываем и сколько получаем, то есть выгорание завязано на то, что мы много вкладываем, а получаем мало, поэтому и выгораем. На самом деле проблема в том, что они пытаются количественно описать качественно различные процессы. Поэтому теория плохо стыкуется с наблюдениями. Типы выгорания различаются по «силе вложения». «Сильное вложение» приводит к одержимости, а низкое, слабенькое – к безразличию. У испанцев последний тип называется, буквально, «недовызывающий» — работа не обеспечивает какого-то энтузиазма, подъёма. Однако нельзя количественными аспектами описать качественные различия. Предложенный здесь вариант лучше описывает наблюдаемую картину, но он психодинамический и, кроме того, позволяет из этого понимания эффективней конкретизировать профилактику и лечение выгорания.

Какие способы профилактики и терапии предлагают психологи для разных типов выгорания, основываясь на модели социального обмена – это, право, очень забавно. Например, для «одержимого» типа, то есть для нарциссического, садистического, польза может быть от вмешательств, которые фокусируются на снижении уровня активации и стресса, и усталости. По сути, мы говорим человеку: «Ну что ты вовлекаешься так сильно? Отдохни, сделай перерывчик». Для «безразличного» варианта, естественно, наоборот: нужно повысить интерес и энтузиазм, чтобы было удовлетворение, поднять смысл выполняемых задач. «Надо заинтересоваться работой», – говорим мы человеку. «Ну она же интересная», – убеждаем мы его. Для «износившегося» варианта: фокусироваться на чувстве беспомощности: «Вы чувствуете беспомощность? А почему вы чувствуете беспомощность? На самом деле вы же не беспомощны». Легко понять, что эффективность такого воспитательного подхода будет близка к нулю. Поэтому, если мы так построим работу с выгоранием, можно действительно говорить о необратимости состояния.

Более того, легко понять, что эти действия прямо противоположны тому, к чему должны привести, когда мы говорим человеку: «Как, вы чувствуете изоляцию? Давайте-ка корпоративчик устроим сейчас, повеселимся!» Или, скажем, можно пытаться развеселить депрессивного клиента – развеселить, и все пройдёт. Эффект будет прямо противоположный – если веселить депрессивного клиента, он ещё больше впадёт в депрессию. «Они меня даже не понимают!». Так же непродуктивно, как вовлекать изолирующегося. То есть, попытка делать нечто обратное симптоматическому поведению весьма неэффективна.

Если же мы можем проанализировать и понять, как и почему человек занимает именно такую позицию, мы можем с этим справиться. То есть наша задача – вытащить человека из этих ролей, позволить занять наблюдающую позицию и выйти из вовлеченности, то есть, в терминологии Лакана мы выходим на символический уровень отношений, в терминологии Винникотта мы учимся играть, в терминологии Фрейда мы разрешаем перенос, соответственно, устанавливаем отношения. И это действительно работает, но это – совсем другой подход к процессу выгорания.

ЛИТЕРАТУРА

Берн, Э. (2009). Трансакционный анализ в психотерапии — М.: Эксмо, 416 с.
Коряков Я.И. (2010). Репарация в психоанализе. Психологический вестник Уральского госуниверситета. Вып. 9. Екатеринбург: Изд-во Уральского университета. 47-56.
Куликов А.И. Профессиональное выгорание и контрперенос. Куликов А.И. Профессиональное выгорание и контрперенос , 25.02.2023.
Орел В.Е. (2014). Синдром психического выгорания. Мифы и реальность. – Харьков: Изд-во «Гуманитарный Центр». 296 с.
Burisch M. (2006). Das Burnout-Syndrom. Heidelberg: Springer Medizin Verlag. 305 pp.
Cooper A. (1986). Some limitations on therapeutic effectiveness: The «burnout syndrome» in psychoanalysis. Psychoanalytic Quarterly 55: 576-598.
Farber B.A. (1990). Burnout in Psychotherapist: incidence, types and trends. Psychother. Priv. Pract. 8: 35–44.
Farber B.A. (2000). Treatment strategies for different types of teacher burnout. J Clin Psychol, 56(5): 675–689
Horner A.J. (1993). Occupational hazards and characterological vulnerability: The problem of «burnout». Amer. J. of Psychoanalysis 53: 137-142.
Maslach C. (1982). Burnout: The Cost of Caring. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Maslach C, Leiter MP. (1997). The Truth About Burnout. San Francisco: Jossey-Bass.
Montero-Marín et al. (2012). Understanding burnout according to individual differences: ongoing explanatory power evaluation of two models for measuring burnout types. BMC Public Health, 12: 922.
Pines A.M. (1996). Couples burnout: Causes and Cures. NY: Routledge. 270 pp.
Vanheule S., Lievrouw A., Verhaeghe P. (2003). Burnout and intersubjectivity: A psychoanalytical study from a Lacanian perspective. Human Relations, 56(3): 321-338.
Vanheule S., Verhaeghe P. (2005). Professional Burnout in the Mirror: A Qualitative Study from a Lacanian Perspective. Psychoanal. Psychology 22: 285-305.